Elektroniczna dokumentacja medyczna od 1 stycznia 2021 r.

Po kilku latach szczątkowych i niedoprecyzowanych informacji na temat elektronicznej dokumentacji medycznej, w 2020 roku doszło do postawienia przysłowiowej kropki nad i w tym temacie. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 6 kwietnia 2020 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania wprowadza obowiązek prowadzenia tejże dokumentacji w formie elektronicznej z uwzględnieniem okresu przejściowego na wdrożenie nowych zasad, który kończy się z upływem tego roku kalendarzowego. Dla placówek medycznych oznacza to ostatnie dwa tygodnie na wdrożenie dodatkowych obowiązków. Ma to również znaczenie dla pacjentów – zwłaszcza w aspekcie udostępniania dokumentacji.

Jakie są najistotniejsze założenia dotyczące prowadzenia dokumentacji medycznej?

• zasadą ma być prowadzenie dokumentacji medycznej w drodze elektronicznej, ale nie obędzie się bez wyjątków!

• zakaz prowadzenia dokumentu wchodzącego w skład dokumentacji medycznej jednocześnie w obu formach – pisemnej i elektronicznej (aby uniknąć de facto dwóch oryginałów),

• zmiany w zakresie danych osobowych pacjentów wymaganych na poszczególnych etapach wypełnienia dokumentacji,

• dostosowanie wymogów technicznych związanych z przechowywaniem dokumentacji, w tym zapewnienie pojemnych baz danych,

• weryfikacja upoważnień osób mających dostęp do systemów elektronicznych w placówce,

• zabezpieczenie autentyczności podpisów elektronicznych pacjentów oraz personelu (dla wielu podmiotów może być to największym wyzwaniem),

• zmiany dotyczące wypełniania karty informacyjnej z leczenia szpitalnego,

• obowiązek dopisywania informacji o czasie sporządzenia dokumentacji oraz jej zmianach,

• położenie nacisku na IKP,

• zmiany w dokumentacji dla fizjoterapeutów,

• nowe wzory dokumentów wchodzących w skład dokumentacji indywidualnej wewnętrznej.

To jedynie kilka zmian, które wprowadzają wskazane powyżej przepisy. W praktyce każda placówka medyczna, niezależnie od rozmiarów i specyfiki swojej działalności, w odpowiednim zakresie będzie objęta nowymi obowiązkami. Dlatego nie warto bagatelizować tego tematu i dostosować swój podmiot leczniczy do wprowadzonych wymagań, zwłaszcza, że jest to ostatnia prosta do wdrożenia nowego systemu.

Patrycja Krótka

prawnik